様式第３号（第８条関係）
設置届出書
年　　月　　日　
　西はりま消防組合
　　　　　消防署長　様
１　届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
２　防火対象物	所在地	電話　　（　）　　　	
	名称		主要用途		
３　設置場所	用途		床面積	㎡	消防用設備等（特殊消防用設備等）		
	構造		階層				
４　　届　　出　　設　　備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の概要		
	使用する燃
料・熱源・
加工液	種　　　　　　　類	使　　　用　　　量	
				
	安全装置		
５　取扱責任者	職・氏名		
６　工事施工者	住所	電話　　（　）　　　	
	氏名		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考
　　１　届出事項を○で囲むこと。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　裏面をよく読んで記入してください。
　　４　届出書は、正副各１通提出すること。
　　５　当該設備の設計図書を添付すること。

記入方法
　　１欄　「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　２欄　「所在地」は、届出者の住所と同一であれば、同上と記入する。
　　３欄　「用途」は、ボイラー室、炊事室等と具体的に記入すること。
　　　　　「階層」は、屋外に設置する設備にあっては、屋外と記入すること。
　　４欄　「設備の種類」は、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　　　「設備の概要」に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　　「使用量」は、火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、１時間当たりの入力を記入すること。
　　　　電気を熱源とする設備　　　電力消費量
　　　　液体燃料を熱源とする設備　　
　　　　　　　　燃料の低発熱量　灯油　34.5　軽油　35.2　Ａ重油　37.3
　　　　　　　　　　（MJ／ｌ）　Ｂ重油　38.1　Ｃ重油　38.2
　　　　気体燃料を熱源とする設備　　　　
　　　　　　　　燃料の発熱量　　都市ガス（13Ａ）　46
　　　　　　　　　（MJ／ｍ3）　　プロパンガス　　　99
　　　　　「安全装置」とは、自動式若しくは手動式のダンパー（防火ダンパーを含む。）による閉鎖装置、ダンパー作動と合わせて熱風を他へ放出する装置又は一定の温度で溶解する金属を用いてコックを閉鎖する装置をいう。
　　５欄　取扱いにつき主管課等がある場合はその代表者の職・氏名を、その他の場合は直接の取扱者の職・氏名を記入すること。
　　６欄　直接の工事人又は現場監督者を記入し、事務所等がある場合は、その所在地を記入すること。